ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

การเลือกผลิตภัณฑ์ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเพื่อลดอาการไม่พึงประสงค์




บทความโดย   
รองศาสตราจารย์ ดร.ภญ. นงลักษณ์ สุขวาณิชย์ศิลป์
ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
“ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined oral contraceptives หรือ combined pills)” ที่กล่าวถึงกันทั่วไปและใช้กันมากเป็นชนิดแผงที่รับประทานสม่ำเสมอต่อเนื่องทุกวันจนหมดแผง ในแต่ละเม็ดมีตัวยาสำคัญเป็นฮอร์โมนในกลุ่มเอสโตรเจน (estrogens) ผสมกับฮอร์โมนในกลุ่มโพรเจสติน (progestins) ซึ่งโพรเจสตินเป็นสารสังเคราะห์เลียนแบบฮอร์โมนโพรเจสเตอโรน (progesterone)


ภาพจาก

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดแผง 21 เม็ดกับ 28 เม็ด ต่างกันอย่างไร?

         ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมอาจมีจำนวนเม็ดในแผงยาได้แตกต่างกัน แต่ส่วนใหญ่มีแผงละ 21 หรือ 28 เม็ด ซึ่งแตกต่างกันดังนี้
  1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแผงละ 21 เม็ด ทุกเม็ดจะมีตัวยาทั้งหมด (ไม่มีเม็ดแป้ง) รับประทานยาในเวลาเดียวกันทุกวัน วันละ 1 เม็ด จนหมดแผงแล้วหยุด 7 วันก่อนเริ่มแผงใหม่ หลังหยุดยาประมาณ 1-3 วันจะเริ่มมีประจำเดือน
  2. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแผงละ 28 เม็ด โดยทั่วไปมีตัวยาฮอร์โมนจำนวน 21 เม็ดและไม่มีตัวยาหรือเรียกว่า “เม็ดแป้ง” อีก 7 เม็ด หรือเรียกว่าชนิดแผง 21/7 เม็ด (มีเป็นส่วนน้อยที่ต่างจากที่กล่าวมา เช่น ชนิดแผง 24/4 เม็ด คือมีตัวยา 24 เม็ดและเม็ดแป้ง 4 เม็ด) ซึ่งเม็ดแป้งจะมีสีและ/หรือขนาดเม็ดที่แตกต่างจากเม็ดที่มีตัวยาอย่างชัดเจน รับประทานยาในเวลาเดียวกันทุกวัน วันละ 1 เม็ด จนหมดแผงแล้วขึ้นแผงใหม่ต่อเนื่องกันไป ช่วงที่รับประทานเม็ดแป้งไปประมาณ 1-3 เม็ดจะเริ่มมีประจำเดือนมา

ตัวยาสำคัญในยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

          ฮอร์โมนในกลุ่มเอสโตรเจนที่มีในยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมอาจเป็น ethinyl estradiol, mestranol หรือ estradiol (อาจอยู่ในรูป estradiol valerate) แต่ส่วนใหญ่มักเป็น ethinyl estradiol ซึ่งในอดีตมีปริมาณยาค่อนข้างสูง เช่น ethinyl estradiol 50 ไมโครกรัม ทำให้มีอาการไม่พึงประสงค์มาก ปัจจุบันมีปริมาณ ethinyl estradiol ไม่เกิน 35 ไมโครกรัม บางตำรับอาจมีเพียง 15-20 ไมโครกรัมเท่านั้น การใช้เอสโตรเจนขนาดต่ำจะลดอาการไม่พึงประสงค์ได้มาก โดยเฉพาะอาการคลื่นไส้ ท้องอืดและเจ็บคัดเต้านม อย่างไรก็ตาม อาจมีเลือดออกผิดปกติที่คล้ายประจำเดือนมาแบบกะปริบกะปรอยได้ ฮอร์โมนแต่ละชนิดในกลุ่มเอสโตรเจนให้ผลป้องกันการตั้งครรภ์ได้พอๆ กันเมื่อใช้ในปริมาณที่มีในผลิตภัณฑ์
          ส่วนฮอร์โมนในกลุ่มโพรเจสตินที่มีในยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมนั้นอาจเป็น levonorgestrel, norethisterone, gestodene, desogestrel, drospirenone, nomegestrol, dienogest หรือ cyproterone acetate ฮอร์โมนเหล่านี้ให้ผลป้องกันการตั้งครรภ์ได้พอๆ กันเมื่อใช้ในปริมาณที่มีในผลิตภัณฑ์ ยาบางชนิด เช่น cyproterone acetate มีฤทธิ์ต้านแอนโดรเจน (anti-androgenic effect) จึงอาจเป็นข้อดีในผู้หญิงที่หน้ามันหรือเป็นสิว

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมออกฤทธิ์อย่างไร?

          ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมออกฤทธิ์ยับยั้งการตกไข่ซึ่งเป็นกลไกที่สำคัญและมีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันการตั้งครรภ์ แม้ว่าอาจมีการออกฤทธิ์อย่างอื่นได้บ้าง เช่น ลดการสร้างเมือกและเพิ่มความหนืดของเมือกปากมดลูกซึ่งทำให้ตัวอสุจิไม่อาจเดินทางไปปฏิสนธิกับไข่ เพิ่มการบีบตัวของท่อนำไข่ เพิ่มการบีบตัวของมดลูกซึ่งทำให้ไข่ที่ปฏิสนธิแล้วมาถึงโพรงมดลูกในเวลาที่ไม่เหมาะสมในการฝังตัว ตลอดจนทำให้เยื่อบุมดลูกไม่พร้อมที่จะรับการฝังตัวของตัวอ่อน การออกฤทธิ์ของยาเริ่มต้นตั้งแต่รับประทานยาเม็ดแรกและต้องรับประทานต่อเนื่องไปเรื่อยๆ จนหมดแผง จึงมีฤทธิ์คุมกำเนิดได้อย่างต่อเนื่อง

จะเริ่มต้นรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมได้เมื่อไร?

          โดยทั่วไปผู้ที่มีประจำเดือนมาปกติและสม่ำเสมอ เมื่อเริ่มรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเป็นครั้งแรก แนะนำให้เริ่มในวันแรกที่มีประจำเดือนหรือไม่เกินวันที่ 5 นับตั้งแต่วันแรกที่มีประจำเดือนโดยไม่จำเป็นต้องใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างอื่นร่วมด้วยเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ผู้ที่เริ่มรับประทานยาเป็นครั้งแรกเกินวันที่ 5 นับตั้งแต่วันแรกที่มีประจำเดือน แนะนำให้หลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 7 วัน หรือหากจะมีเพศสัมพันธ์ให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น การใช้ถุงยางอนามัยเป็นเวลา 7 วันหลังเริ่มรับประทานยา นอกจากนี้อาจเริ่มรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่วันใดๆ ได้เช่นกันแต่ต้องไม่ได้ตั้งครรภ์ และให้งดการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 7 วันหลังจากเริ่มรับประทานยา หรือหากจะมีเพศสัมพันธ์ให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างอื่นร่วมด้วยในช่วงเวลาดังกล่าว

ประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

          ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมมีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยทั่วไปถือว่าหากมีการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอและใช้อย่างถูกต้องจะมีอัตราล้มเหลวรายปี 0.3% เทียบกับอัตราล้มเหลวรายปี 9% หากใช้อย่างไม่สม่ำเสมอหรือใช้อย่างไม่ถูกต้อง ซึ่งอัตราการตั้งครรภ์นี้ถือว่าต่ำมากเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดโดยวิธีอื่น เช่น การใช้ถุงยางอนามัยหรือการรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน

ปัจจัยที่มีผลต่อประสิทธิภาพของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

  1.  การใช้ยาอย่างสม่ำเสมอและใช้อย่างถูกต้อง (ดังได้กล่าวแล้วข้างต้น) มีอัตราล้มเหลวรายปี 0.3% เทียบกับอัตราล้มเหลวรายปี 9% หากใช้อย่างไม่สม่ำเสมอหรือใช้อย่างไม่ถูกต้อง
  2.  ปฏิกิริยาระหว่างยา การใช้ยาอื่นร่วมด้วยอาจรบกวนประสิทธิภาพของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เช่น ยาชักนำเอนไซม์ตับ จะเพิ่มการทำงานของเอนไซม์ที่ใช้ในการเปลี่ยนสภาพยาจนอาจทำให้ประสิทธิภาพของยาลดลงได้ ตัวอย่างยาที่มีฤทธิ์ชักนำเอนไซม์ตับ เช่น carbamazepine, eslicarbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone, topiramate, St John's Wort, antiretrovirals (เช่น ritonavir, efavirenz, nevirapine), rifabutin, rifampin หากจำเป็นต้องใช้ยาเหล่านี้ ควรพิจารณาใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่น ส่วนยายับยั้งเอนไซม์ตับนั้นโดยทางทฤษฎีแล้วจะลดการทำงานของเอนไซม์ที่ใช้ในการเปลี่ยนสภาพยาและทำให้ระดับยาฮอร์โมนในเลือดสูงขึ้นได้ อย่างไรก็ตาม ไม่ส่งผลต่อการออกฤทธิ์ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม แต่อาจทำให้อาการไม่พึงประสงค์เกิดมากขึ้นได้ ตัวอย่างยาที่มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ตับ เช่น ciprofloxacin, clarithromycin, erythromycin, metronidazole, trimethoprim, telethromycin
  3.  ดัชนีมวลกาย (body mass index; BMI) การมีดัชนีมวลกายตั้งแต่ 25 กิโลกรัม/ตารางเมตร ขึ้นไปแต่ยังไม่ถึง 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร ถือว่ามีน้ำหนักมากเกิน (overweight) และหากมีดัชนีมวลกายตั้งแต่ 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร ขึ้นไปถือว่าอ้วนเกิน (obese) หรือเป็นโรคอ้วน จากข้อมูลส่วนใหญ่ที่มีอยู่ขณะนี้ระบุว่ายังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนถึงผลกระทบเรื่องดัชนีมวลกายต่อประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อย่างไรก็ตาม มีบางการศึกษาพบว่าผู้หญิงที่อ้วนเกินที่รับประทานยาคุมเม็ดกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมจะเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์มากกว่าคนที่ไม่ได้อ้วนเกิน

อาการไม่พึงประสงค์ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

          การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมอาจเกิดอาการไม่พึงประสงค์ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เจ็บคัดเต้านม ท้องอืด ปวดศีรษะ มีน้ำสะสมมากในร่างกาย (ตัวบวมน้ำ) มีเลือดคล้ายประจำเดือนออกกะปริบกะปรอย ตลอดจนเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ (จึงห้ามใช้ในผู้ที่มีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำหรือมีประวัติของความผิดปกตินี้) ซึ่งความเสี่ยงดังกล่าวมากน้อยต่างกันขึ้นกับชนิดของตัวยา

เมื่อลืมรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมจะแก้ไขอย่างไร?

          การลืมรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม หากเป็นเม็ดแป้งให้ทิ้งเม็ดที่ลืมนั้นและรับประทานเม็ดถัดไปในเวลาเดิม หากลืมรับประทานเม็ดที่มียาฮอร์โมนมีข้อแนะนำดังนี้ (คำแนะนำจากแหล่งข้อมูลที่ต่างกันอาจมีรายละเอียดต่างกันได้บ้าง)
          การลืมรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม หากเป็นเม็ดแป้งให้ทิ้งเม็ดที่ลืมนั้นและรับประทานเม็ดถัดไปในเวลาเดิม หากลืมรับประทานเม็ดที่มียาฮอร์โมนมีข้อแนะนำดังนี้ (คำแนะนำจากแหล่งข้อมูลที่ต่างกันอาจมีรายละเอียดต่างกันได้บ้าง)
  1.  กรณีลืมรับประทาน 1 เม็ด โดยนึกได้ในช่วงเลย 24 ชั่วโมงแต่ยังไม่ถึง 48 ชั่วโมงนับจากเวลาที่ควรต้องรับประทานยา
    •  รับประทานยาเม็ดที่ลืมนั้นทันทีที่นึกได้
    •  รับประทานยาเม็ดถัดไปตามเวลาปกติ (ทำให้ต้องรับประทานยา 2 เม็ดในวันเดียวกัน เนื่องจากรับประทานยาเม็ดแรกทันทีที่นึกได้และรับประทานยาเม็ดถัดไปตามเวลาปกติ)
    • ไม่ต้องใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างอื่นร่วมด้วย
  2. 2. กรณีลืมรับประทานติดต่อกัน 2 เม็ด โดยนึกได้เมื่อเกิน 48 ชั่วโมงนับจากเวลาที่ควรต้องรับประทาน
    • รับประทานยาเม็ดที่ลืมล่าสุดทันทีที่นึกได้ ส่วนยาเม็ดอื่นที่ลืมก่อนหน้านั้นให้ทิ้งไป
    • รับประทานยาเม็ดถัดไปตามเวลาปกติ (ทำให้ต้องรับประทานยา 2 เม็ดในวันเดียวกัน เนื่องจากรับประทานยาเม็ดแรกทันทีที่นึกได้และรับประทานยาเม็ดถัดไปตามเวลาปกติ)
    • ใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น การใช้ถุงยางอนามัย หรือหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ จนกว่าจะได้รับประทานยาเม็ดที่มีฮอร์โมนติดต่อกันเป็นเวลา 7 วันแล้ว ที่กล่าวมาข้างต้น หากเป็นการลืมรับประทานในช่วงสัปดาห์สุดท้ายของเม็ดที่เป็นยาฮอร์โมน (เม็ดที่ 15-21) ให้ปฏิบัติเพิ่มเติมดังนี้
      • ให้เว้น (ไม่ต้องรับประทาน) ช่วงที่เป็นเม็ดแป้งกรณีที่เป็นยาชนิดแผง 28 เม็ด หรือไม่ต้องหยุดยา 7 วันกรณีที่เป็นยาชนิดแผง 21 เม็ด โดยให้เริ่มยาแผงใหม่ได้ทันทีหลังหมดยาเม็ดที่ 21
      • ถ้าไม่สามารถเริ่มยาแผงใหม่หลังหมดยาเม็ดที่ 21 ให้หลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์หรือใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น การใช้ถุงยางอนามัย หรือหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ จนกว่าจะได้รับประทานยาเม็ดที่มีฮอร์โมนติดต่อกันเป็นเวลา 7 วันแล้ว
      • ควรพิจารณาใช้วิธีการคุมกำเนิดฉุกเฉิน ในกรณีที่ลืมรับประทานยาในช่วงสัปดาห์แรกของเม็ดยาฮอร์โมน (เม็ดที่ 1-7) และมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ได้ป้องกันในช่วง 5 วันก่อนหน้านั้น คำแนะนำที่เกี่ยวกับการลืมรับประทานยาบางแหล่งข้อมูลอาจมีความแตกต่างในรายละเอียดได้บ้าง เช่น แนะนำว่ากรณีที่ลืมรับประทานยาจำนวน 2 เม็ด ในช่วง 2 สัปดาห์แรก (14 เม็ดแรกของแผง) ให้รับประทาน 2 เม็ดในวันที่นึกได้และวันรุ่งขึ้นรับประทานอีก 2 เม็ด แล้วหลังจากนั้นจึงรับประทานยาวันละ 1 เม็ดต่อไปตามปกติจนหมดแผง พร้อมทั้งใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นร่วมด้วย เช่น การใช้ถุงยางอนามัย เป็นเวลา 7 วันนับตั้งแต่ลืมรับประทานยา หากลืมรับประทานยาจำนวน 2 เม็ด ในช่วงสัปดาห์ที่ 3 (เม็ดที่ 15-21 ของแผง) ให้ทิ้งยาแผงเดิมแล้วเริ่มแผงใหม่ในวันที่นึกได้นั้น พร้อมทั้งใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นร่วมด้วย เช่น การใช้ถุงยางอนามัย เป็นเวลา 7 วันนับตั้งแต่ลืมรับประทานยา

แนวทางการเลือกผลิตภัณฑ์ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

          ในการเลือกผลิตภัณฑ์ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมนั้นควรเลือกตำรับที่มีปริมาณฮอร์โมนต่ำสุดที่ยังคงมีประสิทธิภาพดีในการคุมกำเนิด สามารถควบคุมรอบประจำเดือนให้เป็นปกติโดยไม่มีเลือดออกกะปริบกะปรอย และมีอาการไม่พึงประสงค์ต่ำ ตลอดจนราคาไม่สูงเกินไป ในช่วงแรกอาจยังหาผลิตภัณฑ์ที่เหมาะสมไม่ได้ต้องค่อยๆ ปรับเปลี่ยนในภายหลัง ในการเลือกผลิตภัณฑ์ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเพื่อลดอาการไม่พึงประสงค์บางอย่างมีแนวทางดังนี้
  • อาการคลื่นไส้ ควรเลือกผลิตภัณฑ์ที่มีปริมาณเอสโตรเจนลดลง หรือเลือกผลิตภัณฑ์ที่มีเฉพาะโพรเจสติน หรือรับประทานยาก่อนนอนซึ่งอาจช่วยลดอาการคลื่นไส้
  • อาการเจ็บคัดเต้านม ควรเลือกผลิตภัณฑ์ที่มีปริมาณเอสโตรเจนและโพรเจสตินลดลง หรือเปลี่ยนชนิดโพรเจสติน เช่น พิจารณาตำรับที่มี drospirenone แทน
  • ภาวะตัวบวมน้ำ ควรเลือกผลิตภัณฑ์ที่มีปริมาณเอสโตรเจนลดลง หรือเปลี่ยนชนิดโพรเจสตินเป็นชนิดที่มีฤทธิ์ขับปัสสาวะอ่อนๆ เช่น drospirenone
  • อาการปวดศีรษะ ควรเลือกผลิตภัณฑ์ที่มีปริมาณเอสโตรเจนลดลงและ/หรือเปลี่ยนชนิดโพรเจสติน หากปวดศีรษะช่วงรับประทานเม็ดแป้งอาจยืดการรับประทานเม็ดที่เป็นฮอร์โมนต่อไปหรือใช้ผลิตภัณฑ์ที่มี estradiol valerate ผสมกับ dienogest
  • อาการปวดประจำเดือน ควรยืดการรับประทานเม็ดที่เป็นฮอร์โมน หรือเลือกผลิตภัณฑ์ที่มีจำนวนเม็ดยาฮอร์โมนมากขึ้น เพื่อลดความถี่ของการมีประจำเดือน
  • การมีเลือดที่คล้ายประจำเดือนออกกะปริบกะปรอย หากเกิดเมื่อรับประทานผลิตภัณฑ์ที่มีปริมาณเอสโตรเจนต่ำ เช่น ethinyl estradiol 20 ไมโครกรัม ให้เปลี่ยนเป็นชนิดที่มีปริมาณยานี้สูงขึ้นแต่ไม่ควรเกิน 35 ไมโครกรัม หากรับประทานผลิตภัณฑ์ที่มียานี้ 30-35 ไมโครกรัมอยู่แล้วให้พิจารณาเปลี่ยนชนิดโพรเจสติน หรือใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่น
  • ความต้องการทางเพศลดลง จากข้อมูลที่มีอยู่ยังไม่มีหลักฐานว่าการใช้ผลิตภัณฑ์ใดจะให้ผลดีกว่ากัน
เอกสารอ้างอิง
  1. นงลักษณ์ สุขวาณิชย์ศิลป์. ความเข้าใจเรื่องยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม. สารคลังข้อมูลยา 2559; 18(2):10-16.
  2. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ, et al. U.S. Selected practice recommendations for contraceptive use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016; 65:1-66.
  3. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. The UK medical eligibility criteria for contraceptive use (UKMEC) 2016, updated July 2017. https:// www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/ ukmec-2016/. 4. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH). FSRH guideline quick starting contraception 2017. 1fsrh-guideline-quick-starting-contraception-april-2017.pdf.
Name

กระดูกและข้อ,8,การใช้สมุนไพร,13,เกร็ดความรู้สุขภาพ,25,ข้อมูลเกี่ยวกับโรค,83,คลินิกควบคุมน้ำหนัก,16,คลินิกจิตเวช,29,ช่วง Q&A,1,เตือนภัยสุขภาพคุณผู้หญิง,20,ประเด็นสุขภาพที่ควรรู้,125,พบหมอฟัน,1,ระบบสืบพันธุ์,1,รู้ทันโควิด 19-Covid-19,21,โรคความดัน,5,โรคไต,18,โรคเบาหวาน,4,โรคผิวหนัง,15,เวชศาสตร์ชะลอวัย,20,สุขภาพตา,5,หูคอจมูก,5,อาหารและยา,62,
ltr
item
ไขปัญหาเรื่องสุขภาพ โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง: ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
การเลือกผลิตภัณฑ์ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเพื่อลดอาการไม่พึงประสงค์
https://1.bp.blogspot.com/-TU95UdJCljE/XXPp8IZhuFI/AAAAAAAAHPk/oNOSSbRLl-ESe1GcU8KFRk414RUiIQP8gCKgBGAs/s400/%25E0%25B8%25A2%25E0%25B8%25B2%25E0%25B9%2580%25E0%25B8%25A1%25E0%25B9%2587%25E0%25B8%2594%25E0%25B8%2584%25E0%25B8%25B8%25E0%25B8%25A1%25E0%25B8%2581%25E0%25B8%25B3%25E0%25B9%2580%25E0%25B8%2599%25E0%25B8%25B4%25E0%25B8%2594%25E0%25B8%258A%25E0%25B8%2599%25E0%25B8%25B4%25E0%25B8%2594%25E0%25B8%25AE%25E0%25B8%25AD%25E0%25B8%25A3%25E0%25B9%258C%25E0%25B9%2582%25E0%25B8%25A1%25E0%25B8%2599%25E0%25B8%25A3%25E0%25B8%25A7%25E0%25B8%25A1.jpg
https://1.bp.blogspot.com/-TU95UdJCljE/XXPp8IZhuFI/AAAAAAAAHPk/oNOSSbRLl-ESe1GcU8KFRk414RUiIQP8gCKgBGAs/s72-c/%25E0%25B8%25A2%25E0%25B8%25B2%25E0%25B9%2580%25E0%25B8%25A1%25E0%25B9%2587%25E0%25B8%2594%25E0%25B8%2584%25E0%25B8%25B8%25E0%25B8%25A1%25E0%25B8%2581%25E0%25B8%25B3%25E0%25B9%2580%25E0%25B8%2599%25E0%25B8%25B4%25E0%25B8%2594%25E0%25B8%258A%25E0%25B8%2599%25E0%25B8%25B4%25E0%25B8%2594%25E0%25B8%25AE%25E0%25B8%25AD%25E0%25B8%25A3%25E0%25B9%258C%25E0%25B9%2582%25E0%25B8%25A1%25E0%25B8%2599%25E0%25B8%25A3%25E0%25B8%25A7%25E0%25B8%25A1.jpg
ไขปัญหาเรื่องสุขภาพ โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง
https://www.yinyang.in.th/2019/09/blog-post_8.html
https://www.yinyang.in.th/
https://www.yinyang.in.th/
https://www.yinyang.in.th/2019/09/blog-post_8.html
true
6588637073179937695
UTF-8
Loaded All Posts Not found any posts ดูทั้งหมด อ่านเพิ่มเติม Reply Cancel reply Delete By หน้าหลัก หน้า บทความ View All บทความแนะนำ หมวด ARCHIVE สืบค้น ALL POSTS ไม่พบข้อมูลที่คุณกำลังค้นหาค่ะ กลับสู่หน้าแรก Sunday Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Saturday Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat January February March April May June July August September October November December ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค. just now 1 minute ago $$1$$ minutes ago 1 hour ago $$1$$ hours ago Yesterday $$1$$ days ago $$1$$ weeks ago more than 5 weeks ago Followers Follow THIS PREMIUM CONTENT IS LOCKED STEP 1: Share to a social network STEP 2: Click the link on your social network Copy All Code Select All Code All codes were copied to your clipboard Can not copy the codes / texts, please press [CTRL]+[C] (or CMD+C with Mac) to copy